Заключение

медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,

препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу

Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

от "__" _____________ 20__ г.

1. Выдано _____________________________________________________________

                    (наименование и адрес учреждения здравоохранения)

2. Наименование,   почтовый  адрес  государственного  органа,  органа

муниципального образования <*>, куда представляется Заключение

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

     (Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации,

      муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную

        гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)

4. Пол (мужской/женский) <*> _________________________________________________
5. Дата рождения _____________________________________________________________
6. Адрес места жительства _____________________________________________________
7. Заключение

    Выявлено  наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению

на  государственную  гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную

службу) или ее прохождению <*>.

  Должность врача, выдавшего заключение _____________ ___________________

                                                                                        (подпись)        (Ф.И.О.)

  Главный врач учреждения

    здравоохранения                       _____________ ___________________

                                                                 (подпись)        (Ф.И.О.)

    Место печати